病历记录的书写需遵循规范原则，确保信息准确、完整且具有法律效力。以下是具体要点：

一、基本结构与内容要求

基本信息

- 包含姓名、性别、年龄（婴幼儿用月/天）、职业、出生地、现住址等，需明确标注入院时间、记录时间及病史叙述者。

- 职业需具体（如教师、医生），地址需详细到乡镇/街道。

主诉与现病史

- 主诉：

简洁描述主要症状（如疼痛部位、性质、持续时间），不超过20字，避免诊断性语言。

- 现病史：按时间顺序记录症状起病、发展、伴随症状及诊疗过程，需包含病因分析、鉴别诊断依据等。

其他关键部分

- 既往史：

记录既往疾病、手术、过敏史等。

- 体格检查与辅助检查：客观描述体征及检查结果，使用医学术语。

- 诊断与治疗：明确诊断依据，记录治疗措施及效果。

二、书写规范与原则

客观真实

- 避免主观判断，对不确定信息标注需确认，使用标准医学术语。

及时性与完整性

- 首次病程记录需在入院后8小时内完成，危重患者每日至少1次记录。

- 病历不得涂改，修改需签名并注明日期。

格式与排版

- 采用蓝黑色墨水书写，大标题用红墨水，血型、过敏史等关键信息用红笔标注。

- 每页标注患者姓名、住院号及页码，检查单需清晰填写对应信息。

三、签名与审核

记录完成后需医师签名确认，首次病程记录、手术记录等特殊内容需上级医师审阅。

死亡记录需主治医师双签名。

四、注意事项

避免复制粘贴内容，重点突出分析判断。

中医病历需遵循卫生部中医司规范，突出辨证论治特色。

通过以上规范，可确保病历记录的合法性、科学性和可追溯性，为医疗决策提供可靠依据。