一级护理病历书写规范是医疗行业对患者护理记录的标准化要求，主要针对病情较重、需密切观察和护理的患者。以下是核心规范要点：

一、基本原则

客观真实：

记录需基于实际观察和评估，避免主观臆断。

及时完整：

需在24小时内完成记录，内容应涵盖病情变化、护理措施及效果。

规范书写：

使用蓝黑或碳素墨水笔，日期采用24小时制，体温、血压等数据需规范记录。

二、内容要求

基础信息

包括患者姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断、记录日期等。

病情观察

- 每班评估患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及病情变化。

- 记录出入量、体位、管道护理情况（如导尿管、胃管）及护理措施效果。

护理措施

详细记录执行时间、内容及效果，如给药、输液、伤口护理等。

特殊事件记录

包括患者擅自离院、拒绝治疗、病情突然变化等异常情况。

三、书写规范

格式要求

使用蓝黑/碳素墨水笔，体温表曲线用对应颜色签字笔标识。

文档需包含体温单、医嘱单、护理记录单等标准化表格。

术语规范

优先使用医学术语，无中文译名的术语可用通用外文缩写。

错字处理

用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。

四、审核与责任

三级护士审核

实习/试用期护士书写需由执业注册护士审阅修改并签名。

进修护士需经认定后方可独立书写。

质量监控

定期进行护理质量检查，对异常记录及时反馈整改。

五、其他要求

电子病历：

计算机打印病历需符合保存规范，修改时同样需双签名。

隐私保护：严格保密患者信息，遵循医疗保密原则。

通过以上规范，确保一级护理病历的准确性、完整性和可追溯性，为患者提供科学、规范的护理服务。