卫生院医保管理办法及实施细则主要围绕医保管理规范、费用控制、服务质量等方面展开，具体如下：

一、总则与机构设置

适用范围：

适用于经医保部门认证的乡镇卫生院全体医务人员及工作人员。

管理原则：

坚持合法合规、公开透明、公平公正，以保障参保人员基本医疗需求为目标。

机构职责：

设立独立医保管理部门，负责政策落实、监督及全院医保工作统筹。

二、门诊与住院管理

门诊接诊

- 医生需核对“三证”（医保证、身份证、医师资格证），人证不符者扣留医保证并通知医保局。

- 禁止开具与病情无关的检查、治疗及滋补品处方，杜绝跨科室诊疗（如妇科医生为男性患者开药）。

- 生育相关医疗（如人流、接生等）及美容、矫形术等非医保项目除外。

住院管理

- 严格执行医保入院登记制度，核实身份及病情，建立完整患者档案。

- 严禁人情住院，严格掌握收住院标准，杜绝高风险患者收治。

三、费用控制与结算

收费规范：

执行医保收费标准，禁止超标准收费或乱收费。

费用审核：

建立细致的医疗费用审核制度，确保合理性和准确性。

结算流程：

定期与医保经办机构结算，保障资金及时足额到账。

四、质量监控与风险控制

医疗安全：

落实医疗质量考核制度，强化诊疗规范执行，开展医疗缺陷责任追究。

风险防控：

重点监控诊疗计划、用药安全性，建立风险预警机制。

五、附则

制度解释权归卫生院所有，需根据国家政策及医院实际情况动态调整。

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